髋关节置换和内固定修复老年股骨颈骨折再手术及并发症的系统分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.31.021

摘要/Abstract

摘要：

背景：目前对于老年股骨颈骨折，髋关节置换和内固定治疗均是有效的治疗方法，但选择哪种方法能减少术后并发症的发生存在争议。
目的：系统评价老年股骨颈骨折髋关节置换和内固定治疗后再手术、手术相关并发症和术后1，2年死亡率。
方法：计算机检索2013年5月前PubMed/Medline、EMBASE、Cochrane CENTRAL数据库。应用Cochrane协作网提供的Rev Man 5.2软件系统评价，对老年股骨颈骨折内固定和髋关节置换的随机对照试验进行Meta分析，观察指标包括治疗后再手术、手术相关主要并发症及死亡率。
结果与结论：6个随机对照试验(9篇文献)纳入研究，共1 496个病例。Meta分析结果显示，内固定组术后2年内和2年以上再手术率均高于髋关节置换组(P < 0.000 01)。与髋关节置换相比，内固定显著增加了手术相关主要并发症[OR=8.79，95%CI(6.50-11.88)，P < 0.000 01]。股骨颈骨折内固定组和置换组术后1年内、2年内死亡率比较差异无显著性意义[OR=0.85，95%CI(0.66-1.11)，P=0.23；OR=0.88，95%CI(0.70-1.10)，P=0.27]。提示老年股骨颈骨折内固定治疗远期再手术率、手术相关主要并发症发生率均明显高于髋关节置换，两种治疗方法术后1年、2年内死亡率无明显差异，临床推荐采用髋关节置换修复老年股骨颈骨折。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 人工关节, 股骨颈骨折, 髋关节置换, 内固定, Meta分析

Abstract:

BACKGROUND: Hip arthroplasty and internal fixation are presently effective therapeutic methods in treatment of femoral neck fracture in the elderly. However, which method can reduce the incidence of postoperative complications remains controversial.
OBJECTIVE: To systematically review the reoperation, postoperative complications and 1-year and 2-year mortality after hip arthroplasty and internal fixation in the elderly with femoral neck fracture.
METHODS: Pubmed/Medline, EMBASE, and Cochrane CENTRAL databases were retrieved by computer for articles published before May 2013. Systematic review on randomized controlled trials of hip arthroplasty versus internal fixation for femoral neck fractures in the elderly was conducted using the Cochrane Collaboration’s RevMan 5.2 software. Outcome measures included reoperation, main complications related to the surgery and mortality.
RESULTS AND CONCLUSION: Six published randomized controlled trials of nine literatures containing 1 496 cases were involved in this review. Meta-analysis results indicated that reoperation rate was greater in the internal fixation group within and more than 2 years after the surgery compared with the hip arthroplasty group (P < 0.000 01). Compared with hip arthroplasty group, internal fixation significantly increased the main complications related to the surgery [OR=8.79, 95%CI(6.50-11.88), P < 0.000 01]. No significant difference in 1-year and 2-year mortality after surgery was detected between the internal fixation and hip arthroplasty groups [OR=0.85, 95%CI(0.66-1.11), P=0.23; OR=0.88, 95%CI(0.70-1.10), P=0.27]. These data suggested that the
long-term reoperation rate and incidence of main complications were obviously higher in internal fixation compared with hip arthroplasty for femoral neck fracture in the elderly, and no significant difference in 1-year and 2-year mortality after the surgery was detectable between the two methods. Clinical recommended hip arthroplasty in the repair of femoral neck fracture in the elderly.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: femoral neck fractures, arthroplasty, replacement, hip, internal fixators, meta-analysis

中图分类号:

R318

及宁，孙振辉，江泽华，张宇，王磊，张学利. 髋关节置换和内固定修复老年股骨颈骨折再手术及并发症的系统分析[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(31): 5044-5049.

Ji Ning, Sun Zhen-hui, Jiang Ze-hua, Zhang Yu, Wang Lei, Zhang Xue-li. Hip arthroplasty and internal fixation for the repair of femoral neck fracture in the elderly patients: a meta-analysis of reoperation and complications[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(31): 5044-5049.

图/表（结果） 2

2.1 文献检索结果经全面计算机及手工检索，共检索到356篇临床试验文献：PubMed检索获得文献36篇，Embase检索获得文献275篇，Cochrane CENTRAL检索获得文献48篇。共有9篇随机对照试验研究文献合格^[7-15]，合并同一组患者不同随访时间发表的3篇文章，最终共有6个随机对照试验研究被纳入，均为英文文献。样本总量合计1 496例。各纳入研究的基本情况见表1。纳入研究的6个随机对照试验中患者的年龄、性别比基本资料经统计学检验在基线水平上一致。6个随机对照试验文献质量等级均为低风险。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 再手术情况比较

含有内固定取出手术比较：共3个随机对照试验报道了术后2年内再手术情况，内固定组198例，髋关节置换组38例，发生率分别为51.8%和10.8%，各研究间无统计学异质性(P=0.50，I²=0%)，固定效应Meta分析表明与髋关节置换相比，内固定显著增加了再手术 [OR=9.00，95% CI(6.07-13.34)，P < 0.000 01]。术后2年以上再手术情况(共5个随机对照试验报道)，内固定组342例，髋关节置换组62例，发生率分别为52.52%和9.95%，各研究间无统计学异质性(P=0.46，I²=0%)，固定效应Meta分析表明与髋关节置换相比，内固定显著增加了再手术[OR=10.25，95% CI(7.53-13.96)，P < 0.000 01]。两个亚组合并后共有8个随机对照试验报道，内固定组540例，髋关节置换组100例，发生率分别为52.3%和10.3%，各研究间无统计学异质性(P=0.65，I²=0%)，固定效应Meta分析表明与髋关节置换相比，内固定能够显著增加再手术风险[OR=9.76，95% CI(7.65-12.44)，P < 0.000 01]。Meta 分析结果稳定，倒漏斗图显示基本对称(图1)。

不含有内固定取出手术比较：术后2年内再手术内固定组166例，髋关节置换组38例，发生率分别为43.5%和10.8%，各研究间无统计学异质性(P=0.21，I²=36%)，固定效应Meta分析表明与髋关节置换相比，内固定显著增加再手术[OR=6.42，95%CI(4.33-9.52)，P < 0.000 01]。术后2年以上再手术内固定组273例，髋关节置换组62例，发生率分别为41.9%和10.0%，各研究间无统计学异质性(P=0.24，I²=27%)，固定效应Meta分析表明与髋关节置换相比，内固定显著增加再手术[OR=6.59，95%CI (4.84-8.97)，P < 0.000 01]。两个亚组合并后内固定组再手术439例，髋关节置换组100例，发生率分别为42.5%和10.3%，各研究间无统计学异质性(P=0.29，I²=18%)，固定效应Meta分析表明与髋关节置换相比，内固定能够显著增加再手术[OR=6.53，95%CI(5.12-8.32)，P < 0.000 01]。Meta分析结果稳定，倒漏斗图显示基本对称(图2)。

2.2.2 手术相关主要并发症比较 6个随机对照试验均报道了股骨颈骨折术后手术相关主要并发症，内固定组335例，髋关节置换组63例，发生率分别为43.9%和8.6%，各研究间无统计学异质性(P=0.94，I²=0%)，故采用固定效应模型Meta分析。结果显示：老年股骨颈骨折与髋关节置换相比，内固定能够显著增加手术主要相关并发症[OR=8.79，95%CI (6.50-11.88)，P < 0.000 01]。Meta分析结果稳定，倒漏斗图显示基本对称(图3)。

2.2.3 股骨颈骨折术后死亡率比较 ①术后1年内死亡率：共4个随机对照试验报道了术后1年内死亡率，内固定组141例，髋关节置换组157例，发生率分别为21.5%和24.7%，各研究间无统计学异质性(P=0.98，I²=0%)，固定效应Meta分析表明老年股骨颈骨折髋关节置换和内固定相比，术后1年内死亡率差异无显著性意义[OR=0.85，95%CI(0.66-1.11)，P=0.23]。②术后2年内死亡率：6个随机对照试验均报道了术后2年内的死亡率，内固定组240例，髋关节置换组255例，发生率分别为31.5%和34.8%，各研究间无统计学异质性(P=0.45，I²=0%)，固定效应Meta分析表明老年股骨颈骨折髋关节置换和内固定相比，术后2年内死亡率差异无显著性意义[OR=0.88，95%CI (0.70-1.10)，P=0.27，见图4]。

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引言

材料方法

1 资料和方法 Data and methods

1.1 文献检索范围及策略数据库检索计算机检索以下数据库：PubMed/Medline、EMBASE、Cochrane CENTRAL。英文检索词为femoral neck fracture和(replacement OR arthroplasty)和 internal fixation。时间均从建库至2013年5月；并手工检索相关杂志、会议论文等。以上检索不受语种限制，所有书信、综述或者基础研究的数据不入选本次分析。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①研究类型为临床随机对照试验。②研究对象为65岁以上股骨颈骨折。③干预措施：试验组为髋关节置换组(包括股骨头置换和全髋关节置换)，对照组为内固定组。④结局指标：A.术后再手术次数：再手术情况中分为包括内固定组取出和不包括内固定取出手术；再手术以手术次数计算[如内固定后股骨头坏死行髋关节置换(1)，后脱位行闭合复位(2)，后感染行翻修术(3)]。根据再手术时间分为术后2年内、2年以上2个亚组。B.手术相关主要并发症：参照Rogmark等^[6]提出方法予以确定，内固定组：深部和浅表感染、骨折不愈合和内固定移位等机械学失败、股骨头缺血性坏死、内固定周围骨折、内固定术后失败髋关节置换后脱位；置换组：深部和浅表感染、内植物失败、髋关节脱位、无菌性松动、假体周围骨折。C.术后死亡率：包括术后1年内和2年内死亡率。

1.2.2 排除标准 ①非随机对照试验或低质量的随机对照试验。②重复发表的文献(同一组患者不同随访时间发表文献以最近发表的一篇文献纳入)。③髋关节内固定失败或初次置换后翻修手术、术前即存在心衰或精神障碍疾患、陈旧性或病理性骨折、合并类风湿性关节炎病例。④发表文献数据可疑。⑤结局指标与纳入标准不符。

1.3 文献筛选 文献的筛选由2名研究者独立完成，首先阅读文题和摘要，筛选出随机对照试验并阅读全文，严格按照纳入排除标准进行文献筛选，如遇分歧，则交叉讨论解决或咨询第3位研究者或联系文献通讯作者。

1.4 文献质量评价 使用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.2所描述的文献质量评价标准评价纳入的随机对照试验研究。共有以下7项评价指标：①随机序列的产生。②分配隐藏。③是否采用盲法，对外科手术而言，主要看是否采用了评价者盲法。④结局评估的盲法。⑤不全的结局数据。⑥选择性报道结局。⑦其他偏倚来源。由2名研究者独立评价每项指标，可评价为高偏倚风险、低偏倚风险或不清楚，如遇分歧，则讨论解决或咨询第3位研究者。

1.5 文献数据提取 需要提取的数据包括：①纳入研究的基本特征：题目、作者、联系方式、发表年份及刊物、手术类型、样本量和随访时间等。②研究对象的一般情况：年龄、性别比。③结局指标：术后再手术次数、随访期间主要并发症、术后1年死亡率。由2名研究者仔细阅读纳入文献全文后独立提取数据，如意见不一，讨论解决，仍不能达成一致，则咨询第3位研究者或联系原作者。

1.6 统计学处理 统计学处理由2名研究者共同完成，使用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2.5软件对提取的数据进行统计分析。首先采用χ²检验临床试验结果的异质性，若P < 0.05，I² > 50%时，纳入研究间存在较大异质性，若其具有临床一致性，用随机效应模型合并分析；无异质性文献数据，则选用固定效应模型；计数资料计算优势比(odds ratio，OR) 及95%置信区间(confidence interval，CI)。若Meta分析显示两种手术方式差异具有显著性意义，则采用漏斗图或失安全系数分析是否存在发表偏倚。

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讨论

3.1 研究质量本Meta分析纳入的6个研究均有明确的纳入及排除标准，所有研究均描述了随机方法、分配隐藏、盲法，6个研究报道无失访病例，虽然纳入文献均为英文，可能存在发表偏倚，全部纳入文献质量都很高，纳入研究存在选择性偏倚、实施偏倚和测量偏倚可能性较小，故本研究结论具有较高参考价值。

同时本文除外了6篇被国外Meta分析经常引用的半随机随机对照试验研究：①Chammout等^[16]前20例采用随机信封法，后80例手术日期非随机分组。②Soreide等^[17]采用出生日期数字随机分组。③El-Abed等^[18]随机分组依赖于手术日。④Rogmark等^[19]2003年发表的关于1995至1997年期间手术病例例数可疑(2002年文献409例；2003年文献68例)。⑤Johansson等^[20]2000、Johansson等^[21]2002、Johansson等^[22]2006发表的关于1994年9月至1998年5月病例数不符(2000年发表文献100例；2002和2006年发表文献为143例)。

3.2 疗效分析高龄股骨颈骨折临床治疗目前存在内固定和髋关节置换手术的争议，鉴于老年股骨颈骨折内固定术后存在骨折不愈合、股骨头坏死、内固定松动/断裂等并发症，髋关节置换远期有假体松动、感染、假体周围骨折等并发症，究竟哪种治疗方法对患者康复最为有利一直是骨科医师关注的问题^[23-24]。

本文通过Meta分析表明：①内固定组术后2年内和2年以上再手术均明显高于置换组，其中包括内固定取出总体比较内固定和髋关节置换：OR=9.76，95%CI(7.65-12.44)，P < 0.000 01；不含内固定取出比较：OR=6.53，95%CI (5.12- 8.32)，P < 0.000 01。②内固定手术显著增加手术主要相关并发症：OR=8.79，95%CI(6.50-11.88)，P < 0.000 01。③股骨颈骨折术后死亡率内固定组和置换组术后1年内、2年内死亡率差异无显著性意义[OR=0.85，95%CI (0.66-1.11)，P=0.23；OR=0.88，95%CI(0.70-1.10)，P=0.27]。

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